INTRODUCCIÓN
La faringe, la mandíbula y el cráneo mantienen íntima relación mediante músculos y ligamentos asociados al hueso hioides, determinando una fuerte asociación con la morfo- logía facial y la postura cervical (Tallgren & Solow 1987). Alteraciones de tamaño o posición de la mandíbula y/o el cráneo, pueden impactar significativamente en la posición e inserción de los músculos supra e infra hioideos y del espacio faríngeo (Nejaim et al., 2018).
Alteraciones anatómicas de estructuras óseas como deficiencia mandibular, hipoplasia maxilar, posición retruida del hueso hioides y elongación del paladar, están relacionados con una disminución del volumen la vía aérea, lo que junto a un índice de masa corporal alterado contribuyen a la formación del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) (Neelapu et al. 2017).
La evidencia es clara al mencionar que la posición del hueso hioides está relacionada con el biotipo facial (Jiang 2016), en donde un biotipo dolicofacial presenta posiciones postero inferiores del hueso hioides, y además con el envejecimiento aumenta la predisposición a un colapso de vía aérea y SAOS (Pae et al., 2008); los sujetos con deformidad facial de clase II esqueletal tienen mayor prevalencia de presentar bajos volúmenes de la vía aérea, debido a una postura de la lengua más baja, un cuerpo de mandíbula más pequeño (Chen et al., 2021) y una mayor prevalencia de posición retruida del hueso hioides (Ravelo et al., 2021).
La cirugía ortognática es un tratamiento seguro y predecible y con un bajo número de complicaciones post operatorias (Obwegeser 2007; Olate et al., 2018). Mediante esta técnica quirúrgica se realiza un movimiento maxilo mandibular que puede generar cambios en la posición del hueso hioides (Yamashita et al.,2017), modificando la posición de la lengua y de la vía aérea (Cabral et al., 2013).
El objetivo de este estudio fue comparar la posición del hueso hioides en sentidos vertical y horizontal en pacientes con deformidad facial antes y después de la cirugía ortognática.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio piloto para comparar la posición del hueso hioides en relación con el plano mandibular en etapa previa y posterior a la ejecución de la cirugía ortognática. Los sujetos que participaron en este estudio firmaron un documento de consentimiento informado, y la investigación se realizó resguardando la integridad de los participantes y respetando la Declaración de Helsinki.
Fueron incluidos 52 sujetos mayores de 18 años de ambos sexos que presentaran deformidad facial clase II (CII) esqueletal (ángulo > 4º) y clase III (CIII) esqueletal (ángulo < 0º). Para determinar la clase esqueletal se utilizó el análisis de Steiner mediante el ángulo formado entre los planos A – N y N – B (Punto A: punto localizado en la región más anterior de la concavidad anterior de la maxila; N: punto más anterior de la sutura frontonasal; Punto B: punto localizado en la región más anterior de la concavidad anterior de la mandíbula). Fueron excluidos sujetos con cirugía ortognática previa, antecedentes de trauma facial, presencia de síndrome y sujetos con asimetría facial con una des- viación del mentón mayor a 5 mm desde la línea media facial.
Análisis de imagen. La captura de imagen se realizó con el tomógrafo 3D NewTom, modelo VGi EVO (Verona, Italia), campo de visualización 24 X 19 cm y parámetros de exposición: 110 kV, 8 mA, 15 s. La imagen fue obtenida por un técnico especialista en radiología, con 5 años de experiencia. El paciente se posicionó inmóvil, de forma vertical, con los labios en reposo y sin forzar la posición muscular. Una vez obtenida la imagen, se utilizó el soft- ware NNT New Tom (Imola, Italia), por parte de un especialista en radiología. Se tomó una imagen tridimensional pre quirúrgica para el diagnóstico facial y una post quirúrgica 6 meses después de la cirugía ortognática.
Posición del hueso hioides. Se utilizó la metodología propuesta por Mortazavi et al. (2018) para determinar la posición sagital y vertical del hueso hioides en sujetos cla- se II esqueletal (Fig. 1) y clase III esqueletal (Fig. 2), antes y después de la cirugía ortognática.
Sagital. Se midió la distancia entre los puntos HA-Me (HioidesA: punto anterior mas superior del cuerpo del hueso hioides; Mentón: punto más inferior de la sínfisis mandibular) y los puntos HA-Pog (Pogonion: punto más anterior de la sínfisis mandibular).
Vertical. Se midió la distancia entre los puntos HP-Go (Hioidesp: punto posterior más superior del cuerpo del hueso hioides; Gonion: punto localizado en la parte más posterior e inferior del ángulo mandibular).
Cirugía ortognática. La cirugía fue bajo anestesia gene- ral. Todas las osteotomías fueron realizadas con sistema piezoeléctrico (Satelec, Action, Francia). En la maxila se utilizó la técnica de osteotomía de Le Fort I (LFI) mediante acceso intraoral según la técnica previamente publicada (Olate et al. 2014); todos los casos fueron fijados con 4 placas de osteosíntesis del sistema 2.0. En la mandíbula fue utilizada la técnica de osteotomía sagital de rama mandibular (OSRM) mediante acceso intraoral según la técnica previamente publicada (Obwegeser, 2007). En to- dos los casos la osteotomía fue estabilizada con placas de osteosíntesis del sistema 2.0 con tornillos monocorticales. Los movimientos quirúrgicos fueron rela- cionados con la condición funcional y estética individual de cada sujeto. Los estudios incluidos fueron de tipo pre quirúrgico, realizados dentro de las 21 días previos a la intervención y de control postquirúrgico, realizado entre 80 y 100 días después de la intervención.
Fig. 1. Imagen lateral de un sujeto con deformidad facial de clase II. A) condición pre quirúrgica; b) condición postquirúrgica . Pog: pogonion, Me: mentón, H: hueso hioides, Go: gonion.
Fig. 2. Imagen lateral de un sujeto con deformidad facial de clase III. A) condición pre quirúrgica; B) condición postquirúrgic a. Pog: pogonion, Me: mentón, H: hueso hioides, Go: gonion.
Análisis estadístico. Las mediciones fueron realizadas por el mismo observador en distintos tiempos, con diferencia de dos semanas entre los estudios incluidos. Para las varia- bles continuas se obtuvo un índice intraclase de 0,82.
El análisis de los datos se realizó con el software Graph Prism versión 9.1.0. Los parámetros clínicos se presentaron como media y desviación estándar. Para el análisis de distribución normal se utilizó la prueba de Shapiro- Wilk. Para la evaluación y comparación de las variables continuas antes y después de la cirugía ortognática se utilizó la prueba T de Student. Para la correlación entre las variables, se usó el Test de Spearman considerando un valor p<0,05 como diferencia significativa.
RESULTADOS
De los 52 sujetos con deformidad facial, 31 (59,61 %) sujetos se diagnosticó como clase II y 21 (40,38 %) sujetos fueron diagnosticados como clase III esqueletal. Del total de los individuos, 21(40,38%) eran de sexo masculino y 31 (59,61%) de sexo femenino.
Al evaluar la medición vertical entre el hueso hioides y la base mandíbula en sujetos clase II esqueletal, observamos un cambio significativo en la medición HP-Go (p=0,01) después de realizada la cirugía ortognática; la distancia vertical entre los puntos HP-Go disminuyó 4,45 mm después del procedimiento quirúrgico. A nivel transversal no se observaron diferencias significativas entre las medi- ciones pre y post intervención (p=0,24); en la observación horizontal, la distancia HA-Pog aumentó 2,63 mm (p=0,10) (Tabla I).
En los análisis transversales de posición del hueso hioides en sujetos con deformidad facial clase III, se observó que la distancia entre los puntos HA-Pog presentaban una diferencia significativa (p=0,08) entre el pre y post qui- rúrgico, disminuyendo 3,62 mm en sentido transversal. La distancia entre los puntos HA-Me disminuyó 2,9 mm (p=0,20) después del procedimiento quirúrgico. La medición vertical entre los puntos HP-Go en los sujetos con deformidad clase III, aumentó 2,69 mm (p=0,21) posterior a la cirugía ortognática (Tabla II).
DISCUSIÓN
El SAOS es una patología que se caracteriza por episodios periódicos de colapso de la vía respiratoria durante el sueño, lo que se asocia a enfermedades cardiovasculares, depresión, cansancio, somnolencia diurna y trastornos de personalidad (Sunita & Aravindkumar 2009). La edad y la distancia entre el mentón y el hueso hioides esta íntima- mente relacionada con la gravedad del SAOS; de esta manera, sujetos de 38 a 40 años que presentaban un ron- quido primario tenían una distancia de 14,9 ± 15 mm, mientras que sujetos de entre 45 a 47 años y que tenían una distancia entre mentón y hueso hioides de 21,4 ± 22,0 mm, presentaban un SAOS severo (Bilici et al., 2018).
En estudios previos realizados por nuestro grupo, observamos que los sujetos clase II presentaban una menor distancia entre el mentón y el hueso hioides, al igual que posición más retraída y baja en comparación con los sujetos clase III (Ravelo et al., 2021), datos que concuerdan con la presente investigación en su etapa pre quirúrgica. Al realizar la cirugía ortognática, se observó un desplazamiento del hueso hioides en relación con el procedimiento quirúrgico.
Nuestros resultados concuerdan con el estudio de De Sousa Pinto et al. (2019), donde la posición del hueso hioides se correlacionó significativamente con el movimiento mandibular realizado transversalmente en avances maxilomandibular en sujetos con deformidad clase II. Los sujetos con deformidad clase III, en los cuales se realizó un avance maxilar y retroceso mandibular, el hueso hioides acompañaba a la mandíbula en su retroceso, sin embargo, no hubo cambios significativos en el volumen de vía aérea (Choi et al., 2015). De esta manera, varios autores (Fernandez-Ferrer et al., 2014; Tan et al., 2017; Yang et al., 2019) señalan que tanto el retroceso bimaxilar como solo el retroceso mandibular mayor a 9 mm, pueden generar un movimiento postero e inferior del hueso hioides y una dis- minución del volumen de vía aérea importante.
Tabla I. Posición vertical y transversal del hueso hioides de sujetos clase II esqueletal en etapa previa a la cirugía ortognática y posterior a la cirugía ortognática.
CIII esqueletal
| Pre quirúrgico | Post quirúrgico | ||
| X DS | X DS | P<0,05 | |
| HP -G o | 31,90 mm 5,22 | 27,45 mm 7,87 | 0,01* |
| HA -Me | 32,02 mm 5,34 | 33,45 mm 5,54 | 0,24 |
| HA -P og. | 46,61 mm 6,44 | 49,24 mm 6,04 | 0,10 |
Nota: CII: clase II. Hp:: porción posterior del hueso hioides. HA: porción anterior del hueso hioides. Go: gonion. Me:mentón. Pog: pogonio. X: promedio de mediciones; DS: des- viación estándar. (*) indica diferencia estadística significativa.
Tabla II. Posición vertical y transversal del hueso hioides de sujetos clase III esqueletal en etapa previa a la cirugía ortognática y posterior a la cirugía ortognática.
CIII esqueletal
| Pre quirúrgico | Post quirúrgico | ||
| X DS | X DS | P<0,05 | |
| HP -G o | 25,09 mm 4,92 | 27,78 mm 4,48 | 0,21 |
| HA -Me | 37,03 mm 6,34 | 34,13 mm 4,76 | 0,20 |
| HA -P og. | 53,39 mm 6,88 | 49,77 mm 5,64 | 0,08* |
Nota: CIII: clase III. Hp:: porción posterior del hueso hioides. HA: porción anterior del hueso hioides. Go: gonion. Me:menton. Pog: pogonio. X: promedio de mediciones; DS: desviación estándar. (*) indica diferencia estadística significativa.
La cirugía ortognática en sujetos clase II con SAOS, es un tratamiento seguro y predecible (Faber et al., 2019). Zaghi et al. (2016), mediante un estudio de metaanálisis, concluyeron que de un total de 518 sujetos clase II con SAOS, el 98,8 % presentaban mejoras después de una cirugía ortognática de avance máxilo mandibular, teniendo un 85,5% de éxito quirúrgico. Así, junto con mejorar la calidad de vida (Geramy et al., 2019), la cirugía ortognática también contribuye a una nueva estabilidad esqueletal y funcional, con resultados estéticos favorables (Sonego et al., 2014).
Podemos concluir que la posición del hueso hioides debe ser considerada en cirugía ortognática, ya que al realizar movimientos máxilo mandibulares, el hueso hioides tendrá un cambio espacial que podría contribuir a condiciones funcionales posteriores.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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